病診連携勉強会

膵癌の診療にあたる臨床医に実際的な診療指針を提供するために、ＥＢＭに基づいた膵癌診療ガイドラインが刊行されている。それによれば、膵癌の診断は、腹痛、黄疸、腰背部痛などの臨床症状に加え、膵癌の家族歴、糖尿病、膵炎の既往等の危険因子を認める場合には、アミラーゼなどの血中膵酵素やＣＡ19－９などの腫瘍マーカーを測定し、画像診断として腹部ＵＳやＣＴを施行することが勧められている。その結果膵癌が疑われれば、治療方針決定のためにも質的診断が必要となるので、ＭＲＣＰ、ＥＵＳ、ＥＲＣＰ、ＰＥＴなどを組み合わせて行うことが勧められている。確定診断のために細胞診や組織診が必要となる場合もあるし、また病期診断にはヘリカルＣＴやＥＵＳが勧められる。ガイドラインには膵癌診断アルゴリズムとしてまとめられている。

ガイドラインでは、stage Ⅲまでの症例とstage Ⅳでも切除可能な症例には外科切除が勧められている。外科治療における問題点としては、膵全摘の是非、リンパ節郭清の至適範囲、血管合併切除の意義、神経叢郭清の意義などが挙げられる。
免疫染色を利用した検討の結果、膵癌の進展様式は連続性進展であり、必ずしも膵全摘は必要ないことが示されている。リンパ節転移は膵頭部癌症例では70％以上に転移が認められたとする報告が多く、大動脈周囲リンパ節へも20％程度の転移頻度が報告されている。リンパ節転移が高度であっても切除例のほうが非切除例よりは生存率が良好であることが示されており、リンパ節郭清は十分に行うべきと考えられる。血管合併切除については、剥離面の癌浸潤陰性を得るためには必要と考えられ、門脈バイパスカテーテル法を用いた、より安全な方法で門脈合併切除を行っている。また、神経叢郭清については浸潤の有無につき血管内超音波検査を利用して判断する場合もある。
わが国ではリンパ節や神経叢の拡大郭清を伴う、いわゆる拡大手術が主流となってきたが、標準手術と比較したＲＣＴでは予後に差がないという結果が示され、拡大手術を疑問視する向きもあるが、今後、より早い段階で膵癌が発見、診断されるようになれば、そのような症例にこそ拡大手術が意味をもつのかもしれない。
当科では、膵への流入血流と膵から流出する血流を膵切除に先立って遮断することで、癌細胞の播種、脈管内への流出を防ぐことができると考え、膵頭部癌に対しては、Isolated Pancreatoduodenectomyを施行している。

膵嚢胞性腫瘍には、膵管内乳頭粘液性腫瘍(ＩＰＭＮ)、粘液性嚢胞腫瘍(ＭＣＮ)、充実性偽乳頭腫瘍(ＳＰＴ)、漿液性嚢胞腫瘍(ＳＣＴ)などがあり、その診断には、ＵＳ、ＣＴ、ＭＲＣＰ、ＥＵＳなどが有用である。
ＩＰＭＮやＭＣＮは病理学的に腺腫から異型性が増すにつれ、境界病変、癌へと進展すると考えられている。切除例の検討から浸潤癌でなければ予後の良好な疾患と考えられ、膵実質への浸潤の有無により切除術式を選択すべきである。浸潤があれば、リンパ節郭清を伴う通常の膵切除を行い、浸潤がなければ、腫瘍の占居部位により膵頭十二指腸第Ⅱ部切除術(ＰＨＲＳＤ)や膵中央切除術(ＭＰ)、脾温存膵体尾部切除術(ＳＰＤＰ)などの術式を選択している。