病診連携勉強会

平成２１年６月１６日（火）、病診連携システム登録医の先生方をお招きして勉強会を開催いたしました。勉強会の内容をまとめましたので、以下にご紹介いたします。

内視鏡はその進歩に伴い、診断用機器という役割に加え、最近では治療用機器としての重要性が認識されてきている。その特性から内視鏡手術は“低侵襲”手術の代名詞としての地位を確立しつつある。内視鏡手術は消化器、呼吸器、泌尿器、耳鼻科領域においての臨床応用が先行しているが、近年、脳脊椎脊髄領域への応用が急速に進んできている。今回の病診連携勉強会では現在当院で実施している神経内視鏡手術について紹介した。

内視鏡の神経疾患に対する応用の歴史は比較的古く、1910年にLespinasseが水頭症患児の脳室観察を行い、更に脈絡叢を内視鏡的に摘出したとされる。一時停滞期を経たが、1970年代の軟性鏡の開発など、内視鏡機器の技術的進歩に伴い再び脚光を浴び始めた。またCT、MRIなどの画像診断機器の進歩に伴い脳内病変の検出が容易で確実になったことも相俟って、低侵襲手術の一環として神経内視鏡手術は新しい発展を遂げようとしている。

神経内視鏡は、その形態から軟性鏡と硬性鏡に分類される。軟性鏡はファイバースコープであり、シャフトが柔軟で先端に可
動性があるため、脳室内などの複雑な構造に容易に挿入する機動性を有する。硬性鏡はレンズ鏡である。シャフトの柔軟性がないため、直線的なアプローチが強いられるが、ファイバースコープに比べて明瞭な視野が得られる。当院では硬性鏡を任意の空間位置で停止固定するための保持器（EndoArmR；オリンパス製）を使用して、安定した術野の確保に利用している。

神経内視鏡手術は、内視鏡のみで手術操作を行い手術を遂行する狭義の神経内視鏡手術と、顕微鏡手術で死角になる部分に内視鏡を用いて主に観察を行う内視鏡支援顕微鏡手術がある。前者の代表例は下垂体腫瘍に対する内視鏡下経鼻的腫瘍摘出術、非交通性水頭症に対する第三脳室底開放術、くも膜嚢胞などの嚢胞開放術、脳室内腫瘍などの摘出術および生検術、脳内、脳室内血腫除去術などが挙げられる。後者の代表例としては、脳動脈瘤クリッピング術（死角の確認）や、頭蓋底腫瘍摘出術（鍵穴手術）等が挙げられる。
名古屋セントラル病院では、2006年8月から高磁場MRIと神経ナビゲーションシステムを搭載した脳神経外科専用の画像誘導手術室、ブレインスイートが稼働を開始した（図2）。各種脳神経外科手術への応用を検討してきたが、その中でも下垂体腫瘍に対する内視鏡下経鼻的摘出術は、この先端手術室で実施する良い適応と考えている。ナビゲーション下に確実に腫瘍へアプローチし、術中MRIで残存腫瘍を確認した場合は直ちに手術を再開することが可能である（図3）。この他にも硬性鏡を用い、小開頭でナビゲーションガイド下に実施する脳実質内腫瘍や頭蓋底腫瘍に対する腫瘍摘出術や生検術等で画像誘導手術に神経内視鏡を取り入れた低侵襲手術を実践している。

神経内視鏡手術は応用範囲が広く、近い将来、脳神経外科医にとって必須の手術手技となると予想される。神経内視鏡の持つ“低侵襲”というコンセプトは脳神経外科医にとっても手術を受ける患者にとっても魅力であり、従来大開頭で行っていた手術が、数センチの皮膚切開で実施できる日も夢物語ではなくなってきている。しかし解決すべき問題点も多く残されている。たとえば、二次元画像を見ながらの手術なので、大出血が起きた時など緊急時の手術操作性は顕微鏡手術に比較して著しく低下する。今後立体視可能な内視鏡システムなどの技術開発が進めば、より快適な環境下での神経内視鏡手術も実現可能と思われる。技術革新とともに、神経内視鏡手術は安全で確実な標準的脳神経外科手術手技として定着してゆくものと考えられる。