病診連携勉強会

症状の進行パターンは①単周期型、②多周期寛解型、③多周期増悪型、④進行型の４つに大きく分類され、図１　関節破壊の進行疾患のコントロールを行わないと１０年後には半数に高度の障害がでると言われてきました。そしてRAの平均死亡年齢は健常人と比較して１０年近く短く、死亡原因は①感染症、②悪性腫瘍、③循環器疾患の順となっています。
以前は発症後徐々に関節障害が進行すると考えられていましたが、最近のデータでは発症後２年の間に急速に関節破壊が進むことがわかってきました（図１）。さらに、発症から数ヶ月以内の期間を"therapeutic window of opportunity"と呼び、この期間内に疾患のコントロールを行うことが勧められています。
診断法では本年４月より従来の検査に加えて抗CCP抗体の測定も可能になりました。今後はMRIとの組み合わせで診断の向上が見込まれます。

最近、RAに対する薬物療法は生物学的製剤をはじめとした新しい抗リウマチ薬(DMARDs)により大きく変わりつつあり、抗リウマチ薬は診断から３ヶ月以内の導入が勧められています。治療薬を治療ガイドラインでの推奨Aから選ぶ場合、第１選択薬をブシラミン（リマチル）もしくはサラゾスルファピリジン（アザルフィジンEN）と考え、図２　生物学的製剤ガイドライン第２選択薬をメトトレキセート（リウマトレックス、以下MTX）と考えています。MTXはその有効性から実質上の第１選択薬、アンカードラッグとも考えられ、実際に米国では第１選択薬となっています。これらの次に選択されるのが生物学的製剤（抗TNF-α治療薬）のインフリキシマブ（レミケード）、エタネルセプト（エンブレル）や免疫調節剤のタクロリムス（プログラフ）、レフルノミド（アラバ）になると考えています。
生物学的製剤は厚生労働省研究班による使用ガイドラインが定められています（図２）。MTXの効果がない方が適応となり、肺結核などの感染症は禁忌になっています。生物学的製剤の効果はATTRACT study（インフリキシマブ）、TEMPO study（エタネルセプト）などの形で発表されており、MTXの併用にてより効果が上がっています。
非ステロイド系消炎鎮痛剤（NSAIDｓ）では、胃腸障害の合併率が低いプロドラッグやCOX-2選択的阻害薬などが有用と考えています。

手術療法として①滑膜切除術、②関節形成術・固定術、③人工関節置換術などを行っています（図３）。滑膜切除術は主に膝関節、足関節、肘関節、手関節に関して行い、前２者では関節鏡を用いて（鏡視下滑膜切除術）行っています。適応は①レントゲン上で関節破壊が進行していない、関節裂隙が残存する関節、②あらゆる保存療法によって消退しない滑膜炎、③滑膜の腫脹が４～６ヶ月以上続く場合です。図３　関節リウマチの手術関節形成術は主に足趾切除形成術を、関節固定術は足関節固定術を行っています。前者の適応は高度の槌指変形、外反母趾で歩行障害が生じ、足底板などで改善しない場合です。母趾にはシリコン性のインプラントを併用する場合があります。後者の適応は距腿関節の破壊に伴う強い疼痛で、薬物療法や装具療法で対処できない場合、足関節の可動域が消失しても無痛性、変形の矯正、支持性により歩行障害が改善する症例です。人工関節置換術は主に股関節、膝関節に対して行っていますが、肩関節、肘関節に対しても行う場合があります。適応はレントゲン上で関節裂隙が消失し、関節破壊を認め、疼痛を伴う機能障害がある場合です。講演中はそれぞれに画像、術中写真などを合わせて紹介させていただきました。